Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага
Метастазы злокачественной опухоли без выявленного первичного очага — понятие, включающее в себя случаи онкологического заболевания, проявляющегося метастатическими опухолями, в то время как первичный очаг невозможно установить ни на основании анамнеза, ни при обследовании. Уникальная биология этих опухолей остается неизвестной, однако идентификация основных молекулярно-биологических отклонений может способствовать более эффективной терапии больных.
Понятие «метастаз рака без выявленного первичного очага» появилось в 1970-х годах прошлого столетия. Оно используется для характеристики пациентов с наличием морфологически подтвержденных метастазов рака, у которых подробное клиническое обследование не позволяет выявить источник метастазирования. По данным различных авторов такие пациенты составляют от 3 до 5% онкологических больных, обратившихся за медицинской помощью.
В среднем идентификация первичного источника осуществляется только у 25% больных. Хотя метастазы без выявленного первичного очага отличаются своим происхождением из разных органов, биологическое поведение их приблизительно одинаково. Они характеризуются случайной, нетипичной локализацией, (то есть поражением не регионарных лимфатических узлов), быстрым прогрессированием процесса на самых ранних этапах развития, а также необычной комбинацией иммуногистохимических маркеров.
В связи с тем, что заболевание на первых этапах проявляется метастазами, можно говорить о первично генерализованном процессе, который к моменту обращения пациента за медицинской помощью, как правило, выходит за пределы органа. В зависимости от локализации и распространенности метастатического поражения больных делят на группы:
1. Пациенты с изолированным поражением лимфатических узлов (единичным или множественным в пределах одного коллектора) - шейных, подмышечных, паховых, медиастинальных, забрюшинных.
2. Пациенты с изолированным поражением органов и тканей (единичным или множественным) - костей, легких, печени, мягких тканей, головного мозга и др.
3. Пациенты с поражением нескольких коллекторов лимфатических узлов, сочетанное поражение лимфатических узлов и/или органов.
Более конкретизированного общепринятого стадирования метастазов злокачественной опухоли без выявленного первичного очага в настоящее время не существует.
Клинические проявления заболевания неспецифичны и зависят от локализации очагов метастатического поражения и распространенности опухолевого процесса. Первым симптомом чаще всего является увеличение размеров периферических лимфатических узлов. Общие проявления: слабость, потливость, снижение массы тела, гипертермия более характерны при поражении органов - легких, печени. При обращении за медицинской помощью часто встречаются следующие изменения: наличие опухолевого образования, боль, увеличение печени, боли в костях, патологические переломы, респираторные нарушения, потеря веса, неврологические расстройства.
Обследование больных, первым проявлением опухолевого процесса у которых было появление метастазов, является сложной проблемой. Диагностический алгоритм у больных с метастатическим поражением без выявленного первичного очага включает четыре направления:
1. предварительная дифференцировка и оценка общего состояния
2. оценка распространенности опухолевого поражения
3. получение материала для морфологического исследования
4. поиск первичного очага.
Первый этап осуществляется на основании физикального обследования больного и изучения сопроводительной документации. На этом этапе необходимо провести комплексный сбор анамнеза и физикальное обследование. Также необходимо выполнить развернутый общий и биохимический анализ крови.
На втором этапе после анализа данных рентгенографии органов грудной клетки, ультразвукового исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, радиоизотопного исследования скелета оценивается распространенность метастатического поражения. Применение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и позитронно-эмиссионной томографии позволяет выявить дополнительные метастатичесие отсевы, уточняя распространенность поражения. Анализ данных компьютерной томографии органов брюшной полости позволяет выявить первичный очаг в 30-35% случаев. На данном этапе при необходимости выполняются эндоскопические исследования: гастроскопия, бронхоскопия, колоноскопия. В ходе обследования на этом этапе возможно выявление первичной опухоли. В таком случае в последующем проводится соответствующее диагнозу лечение, и пациент исключается из дальнейшего обследования.
Третий этап - идентификация гистогенетической принадлежности опухоли путем морфологического исследования материала, полученного при пункции или биопсии. Морфологическое исследование является наиболее значимым и должно выполняться как можно раньше. Полученные данные позволяют подтвердить злокачественность процесса, определить гистогенез опухоли, степень дифференцировки клеток, а иногда и предположительную локализацию первичной опухоли, что значительно облегчает поиск первичного очага и сокращает количество диагностических манипуляций. На этом этапе пациенты распределяются на группы: нет признаков злокачественного роста; метастазы рака; лимфома; метастазы меланомы; метастазы злокачественной опухоли без уточнения гистогенеза. Больные первой группы из дальнейшего исследования исключаются. При выявлении лимфомы дальнейшее обследование и лечение проводится гематологом.
Получение материала для морфологического исследования не представляет трудности при поражении периферических лимфатических узлов. В случае поражения медиастинальных или забрюшинных лимфатических узлов выполняется чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ. Если материала недостаточно для всестороннего гистологического исследования, может обсуждаться вопрос о торакоскопии или лапароскопии с биопсией. Аналогичная тактика оправдана и при поражении органов грудной и брюшной полостей, плевры, брюшины, органов и тканей забрюшинного пространства. Если метастазы локализуются в костях, последовательность диагностических процедур такова: пункция, трепанобиопсия, открытая биопсия пораженной кости.
Затем проводят морфологическое исследование опухолевого материала: цитологическое и гистологическое. Цитологическое исследование пунктатов метастазов, как более простое и быстрое, обычно предваряет биопсию. Иммуногистохимический метод повышает точность патологоанатомического исследования за счёт более корректного определения или уточнения гистогенеза, направления клеточной дифференцировки и органной принадлежности первичной опухоли. Возможность выявить локализацию первичной опухоли с помощью данного метода диагностики составляет около 55%. Определение опухолевых маркеров в сыворотке крови в ряде случаев оказывает большую помощь в поиске первичного очага.
Четвёртым этапом поиск первичной опухоли осуществляется в соответствии с гистологической структурой метастазов и распространенностью поражения. Эти два фактора существенно влияют на индивидуальную программу обследования конкретного пациента.
